为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，现就完善“两病”患者门诊用药保障提出指导意见如下： 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。 二、锁定范围，明确保障内容 （一）明确保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并采取药物治疗的“两病”患者。 （二）明确用药范围。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。 （三）明确保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50％以上。各省（区、市）要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策。 （四）做好政策衔接。要做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。 三、配套改革，确保患者受益 （一）完善支付标准，合理确定支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。 （二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件的地方可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药。 （三）规范管理服务。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。 四、加强领导，做好组织实施 （一）压实责任，确保待遇落实。各省（区、市）要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，本文件印发后一个月内出台本省实施方案，指导督促统筹地区于2019年11月起开始实施，确保群众年内享受待遇。 （二）细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。 （三）加强监管，用好管好基金。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。 国家医疗保障局

现将《国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》（医保发〔2019〕65号）转发你们，并结合我省实际提出以下工作要求，请一并遵照执行。 一、统一执行时间 现将更新后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》“协议期内谈判药品部分”予以公布，详见附件1。2019年国家医保谈判成功的97个药品于2020年1月1日起纳入我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。2017年谈判准入、本次谈判中未能成功续约的4个药品，对2019年12月31日前已经按规定开始使用的患者，实行6个月报销过渡期，过渡期内医保基金可以继续支付，2020年7月1日起不再支付，定点医疗机构要根据患者治疗情况适时替换治疗药品。 二、统一支付标准和药品分类 2019年国家医保谈判成功的97个药品执行全国统一的支付标准，详见附件1。支付标准包括了基金和参保人员共同支付的全部费用，基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。对于企业申请了价格保密的药品，协议期间各地不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。 按照《四川省医疗保障局关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（川医保发〔2019〕27号）对谈判药品和高值药品全省统一分类管理的要求，经专家论证，将国家2019年谈判新增的雷替曲塞等28个药品调入单行支付药品名单（调整后共61个药品，见附件2）；将国家2019年谈判新增的丙酚替诺福韦等42个药品调入乙类支付药品名单，将替格瑞洛从名单中调出（调整后共57个药品，见附件3）；将国家2019常规准入药品中的戈利木单抗等7个药品调入高值药品名单，将利妥昔单抗等4个药品从原单行支付药品名单调入高值药品名单（调整后共18个药品，见附件4）。以上各类药品的支付政策和经办管理均继续执行川医保发〔2019〕27号文件，各地应根据本地实际情况制定具体政策并报省医保局、人力资源社会保障厅备案。 三、扎实抓好落实落地工作 省药械招标采购服务中心要在2019年12月底前将谈判新增70个药品按照医保支付标准作为最高挂网限价在省级药品集中采购平台上直接挂网。对续约成功的27个谈判药品，要按照本次谈判确定的医保支付标准调整其最高挂网限价。对未能成功续约的4个药品，过渡期结束后，不再按照医保目录药品的挂网政策执行。在本次谈判的协议有效期内，如有同通用名药物(仿制药)上市，按照现行医保目录药品的挂网政策执行。各级医保、工伤保险经办机构要及时做好信息系统更新和经办管理工作，进一步完善“双通道”制度，保障患者用药报销的可及性和便利性。 2019年国家医保药品谈判是党中央、国务院部署的重大任务，对于提高参保人员用药保障水平，促进临床技术进步具有重要意义。各地要高度重视，切实做好谈判药品落地工作，在实施过程中要注意做好政策衔接，确保参保人员待遇不降低。各地在执行中遇有重大问题，要及时向省局（厅）报告。 ？ 附件：1.国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围的通知 ？？？？？2.国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品名单 ？？？？？3.国家谈判药品中按乙类药品支付管理的药品名单 ？？？？？4.高值药品名单

按照《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉的通知》（人社部发〔2017〕15号）要求，我部组织专家对部分药品进行谈判，并确定了医保支付标准。现予以公布并通知如下： 一、将利拉鲁肽注射剂等36种药品（以下统称“有关药品”）纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称药品目录）乙类范围，各省（区、市）社会保险主管部门不得将有关药品调出目录，也不得调整限定支付范围。 二、附表“医保支付标准”一栏规定的支付标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用，基本医疗保险基金和参保人员的分担比例由各统筹地区确定。规定的支付标准有效期截至2019年12月31日，有效期满后按照医保药品支付标准有关规定进行调整。有效期内，如有同通用名称药品（仿制药）上市，我部将根据仿制药价格水平调整该药品的医保支付标准并另行发布；如出现药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，我部可以与企业协商重新制定支付标准并另行发布。 三、各省（区、市）要积极探索多种方式加强有关药品管理，促进合理用药。对规定需“事前审查后方可使用”或其他需要严格管理的药品，要建立统一的事前审查规定；对用量大、费用高的药品要纳入基本医疗保险医疗服务智能监控系统进行重点监控，并做好费用分析；要采取有效措施鼓励定点零售药店为参保人员提供药品，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。 四、各省（区、市）要认真贯彻落实本通知要求，将有关药品纳入药品目录乙类范围，与药品目录一并执行。同时，要加快推进本省（区、市）乙类药品调整工作，尽快发布。

为贯彻落实《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号，以下简称“2017年版《国家药品目录》”）和《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号，以下简称“36种国家谈判药品”）精神，保障广大参保人员的基本用药需求，现就执行 2017年版《国家药品目录》和36种国家谈判药品有关事项通知如下： 一、将2017年版《国家药品目录》内所有药品全部纳入四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围，自2017年11月1日起执行。 二、我省2017年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录发布前，《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及我省有关补充文件继续执行（2017年版《国家药品目录》调整时删除的药品不再执行）,其中与2017年版《国家药品目录》不一致的暂按照我省现行规定执行。 三、将36种国家谈判药品纳入我省药品目录乙类范围，自2017年9月1日起执行。各市（州）要抓紧制定国家谈判药品的执行办法，及时将36种药品全部纳入基金支付范围，并报省厅备案，办法出台前发生的药品费用，要按规定给予支付。各市（州）不得调整有关药品的限定支付范围。 四、36种国家谈判药品的“医保支付标准”包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用，具体标准和有效期按照国家规定执行。各市（州）可按照分类管理原则合理确定医疗保险基金和参保人员的分担比例。 五、各市（州）要积极探索多种方式加强国家谈判药品管理，促进合理用药。对规定需“事前审查后方可使用”或其他需要严格管理的药品，要建立统一的事前审查规定；对用量大、费用高的药品要纳入基本医疗保险医疗服务智能监控系统进行重点监控，并做好费用分析；要采取有效措施鼓励定点药店为参保人员提供药品，可探索医药公司提供药品配送服务，发挥药店和医药公司在国家谈判药品供应保障方面的积极作用。 六、各市（州）要高度重视，认真做好2017年版《国家药品目录》和36种国家谈判药品执行工作，抓紧做好目录内药品对应，及时更新完善药品数据库，确保按规定日期起执行。2017年版《国家药品目录》和36种国家谈判药品名单请到省人力资源和社会保障厅门户网站下载。各市（州）在目录执行中遇有重大问题，要及时向省厅报告。 附件：1.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版） 2.人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知 3.2017年版《国家药品目录》调整时删除的药品

各市（州）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局：为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，根据国家医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发﹝2019﹞54号)精神，结合我省实际，现就完善“两病”患者门诊用药保障机制提出以下实施意见。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”原则，完善“两病”患者门诊用药保障机制，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。二、保障内容（一）保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并采取药物治疗的“两病”患者。“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。“两病”认定机构，原则上应为二级及以上定点医疗机构；有条件的地区可放宽至乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心具有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生认定，各地可根据实际情况明确“两病”认定机构。（二）用药范围。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。（三）保障待遇。各统筹地区要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和用药金额的基础上，根据基金运行情况合理设定报销比例和最高支付限额。原则上“两病”门诊用药保障不设起付线。对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例不低于50％。高血压最高支付限额不低于200元/人/年，糖尿病最高支付限额不低于300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。（四）政策衔接。做好与现有门诊统筹政策、门诊特殊疾病（门诊慢性病）政策、住院保障政策的衔接。对已纳入门诊特殊疾病（门诊慢性病）保障范围的“两病”患者，继续执行原有政策。避免重复报销、重复享受待遇。进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。三、配套措施（一）完善支付标准。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，医保基金以支付标准作为结算基准，按规定支付政策结算。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。“两病”用药具体支付标准由省医疗保障局另文发布。（二）推行多元支付方式。根据“两病”患者就医和用药分布，鼓励开展按病种付费、按人头付费，有条件的地区可把“两病”门诊治疗用药纳入家庭医生签约服务范围。强化监督考核，对医保基金支付“两病”门诊用药费用原则上实行总额控制。积极探索紧密型县域医疗卫生共同体对“两病”门诊治疗的一体化医保管理政策。（三）确保药品供应和使用。各有关部门要确保药品供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药，防止滥用。（四）规范管理服务。各市（州）要按照“申办便捷，结算及时”的原则，进一步完善并优化经办流程，及时开展现有信息系统的适应性改造，确保“两病”门诊用药保障政策按时顺利实施。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入本地定点医疗机构协议管理，确保“两病”门诊用药费用及时报销。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。四、组织实施（一）压实责任，确保待遇落实。各市（州）要高度重视“两病”门诊用药保障工作，于2019年11月要出台本地实施细则并开始实施，确保群众年内享受待遇。（二）细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。（三）加强监管，用好管好基金。健全监督举报制度，及时将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查。逐步将违规违约机构（人员）纳入社会信用管理。加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。本实施意见从2019年11月1日起施行，有效期2年。

党中央、国务院高度重视减轻人民群众用药负担问题，习近平总书记多次强调让改革发展成果更多更公平惠及全体人民。李克强总理就抗癌药降价问题多次作出重要批示，并召开国务院常务会议进行部署。为落实好国家抗癌药税收政策调整工作部署，切实降低患者用药负担，经商人力资源社会保障部、国家卫生健康委等部门，现将有关事项通知如下： 一、通过谈判将抗癌药纳入医保支付范围是落实党中央、国务院要求的重要举措，各地要统一思想，提高认识，确保把好事办好。特别是在机构改革期间，要加强统筹协调，按规定时限落实，让群众尽早得到实惠。 二、我局组织专家按程序与部分抗癌药品进行谈判，将阿扎胞苷等17种药品（以下统称“谈判药品”）纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称药品目录）乙类范围，并确定了医保支付标准（名单附后）。各省（区、市）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。目前未实现城乡居民医保整合的统筹地区，也要按规定及时将这些药品纳入新型农村合作医疗支付范围。 三、附表“医保支付标准”一栏规定的支付标准包括基本医保基金和参保人员共同支付的全部费用，基本医保基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。规定的支付标准有效期截至2020年11月30日，有效期满后按照医保支付标准有关规定进行调整。有效期内，如有通用名称药物（仿制药）上市，我局将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准并另行通知。如出现药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，我局将与企业协商重新制定支付标准并另行通知。 四、各省（区、市）药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。医保经办部门要及时更新信息系统，确保11月底前开始执行。 五、各统筹地区要采取有效措施保障谈判药品的供应和合理使用。因谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定2019年总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。同时，要严格执行谈判药品限定支付范围，加强使用管理，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保医保基金安全。执行中遇有重大问题，要及时反馈我局。

为贯彻落实《四川省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和36种国家谈判药品的通知》（川人社办发〔2017〕939号）精神，加强36种国家谈判药品科学管理，规范定点医疗机构用药行为，保障参保群众用药安全，达到合理治疗、合理用药的目的，现就有关事项通知如下。 一、谈判药品实行分类管理 按照分类管理原则，全省统一将36种国家谈判药品分为单行支付药品和纳入各地现行乙类药品两种模式进行管理。单行支付药品目录由各市（州）结合本地实际自行确定。 二、单行支付药品 单行支付药品，应实行“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。 （一）定认定机构 统筹地区最高级别医疗机构（含专科医院）为认定机构。 参保患者的认定病种和用药标准，全省统一标准，具体标准由省医保局组织相关专家进行讨论确定后发布。 参保患者的认定资料由认定机构具有资质的责任医师按照卫计委相关文件执行。认定机构认可的基因检测公司出具的检测报告视为有效。 （二）定治疗机构 经过认定的参保患者使用单行支付药品治疗，统筹地区最高级别医疗机构（含专科医院）负责治疗。 （三）定责任医师 认定机构应当确定责任医师。通过认定机构认定的参保人员应在统筹地区医保经办机构确定的治疗机构接受治疗。 治疗机构应确定责任医师，责任医师负责为参保人员制定治疗方案。 责任医师负责资格认定和建议治疗计划的制定，并报当地医保经办机构备案；如因病情变化，治疗计划发生调整的，需由治疗机构的治疗医师填报治疗计划申请变更表，报当地医保经办机构备案后生效。 （四）定供药机构 供药机构由各市（州）医保经办机构自行选择具备条件的定点医疗机构和配送机构。供药机构应当按照治疗机构制定的治疗方案和处方，为参保人员提供服务。 通过认定需使用单行支付药品的参保人员，可在统筹地区确定的供药机构中选择一家进行供药、费用结算和管理。异地就医的参保患者可在就医地确定的供药机构中选择一家进行供药、费用结算和管理。 （五）实名制管理 参保人员所在地医保经办机构、认定机构、治疗机构、供药机构均应对使用单行支付药品参保人员实行实名制管理。 三、建立完善协同机制 （一）各市（州）建立联系医保经办机构、认定机构、治疗医疗机构和供药机构的协同机制，加强对谈判药品使用情况的掌握和监管。 （二）各市（州）定点的认定机构、治疗机构和供药机构全省范围内互认。认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构全省数据共享。 （三）各市（州）医保经办机构中心端与异地就医省级平台之间进行数据传输交换。医疗保险待遇按参保地政策执行。 四、加强监督管理 （一）纳入协议管理。各市（州）医保经办机构结合本地实际分别与认定机构、治疗机构和供药机构签订服务协议。明确甲乙双方的权利义务、违约责任；明确责任医师的医疗服务行为等。建立对认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构的考核制度。 （二）管理可追溯。各市（州）应建立管理信息系统平台，通过信息化手段，实现各关键环节核心信息的可追溯性，以便审核、监管工作的深入。 （三）建立分析制度。对用药量大、费用高的药品进行分析统计。重点监管参保对象应不定期进行实地走访。 五、三个特殊药品的过渡管理 对谈判药品中目前已纳入我省基本医疗保险基金支付范围的康柏西普眼用注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、银杏内酯注射液3个药品，实行过渡期政策，可按原规定执行到四川省2017年版药品目录出台为止。 六、36种国家谈判药品的补报 申请补报谈判药品的参保人员，根据认定标准的规定需进行资格认定的，先到认定机构进行资格认定；凭资格认定证明材料，可将2017年9月1日起发生的购买相关药品的资料交到参保地医保经办机构，按参保地政策进行补报。 （一）发票的认定 在中华人民共和国境内（不含港、澳、台）购药、住院取得的谈判药品发票均可纳入补报。 （二）时间的认定 门诊使用谈判药品，以购药发票日期为报销确定时间；住院使用谈判药品，以实际使用药品时间为报销确定时间（需提供当日费用清单）。 （三）医保支付价格的确定 谈判药品在结算时，以国家规定的支付标准按各市（州）确定的支付比例进行结算。在实际结算时，谈判药品价格高于国家规定的支付标准，以国家支付标准按各市（州）确定的支付比例进行结算；谈判药品价格低于国家规定的支付标准，以发票实际价格按各市（州）确定的支付比例进行结算。